Dr. Béres László

Embedded Scribd iPaper - Requires Javascript and Flash Player
A pajzsmirigy funkcionális zavarai és a hormonpótlás gyakorlata
Béres László
A pajzsmirigyhormonok szinteltérései 3 területen érinti a HPK stratégiáját:
  
oszteológia ± hipertireózis szív-érrendszeri betegségek ± hipotireózis klimakteriális szindróma ± hipo- és hipertireózis
A hormonpótlást végz orvos számára a legfontosabb kérdések:

Milyen mérték pajzsmirigyhormon eltérés okoz jelent s változást a HPK hatékonyságában? Szükséges-e módosítani az ösztrogének dózisát, adagolási módját? Milyen gyakoriak a szubklinikai pajzsmirigy diszfunkciók? Hogyan intézzük e páciensek sz rését, követését, kezelését és irányítását?



A pajzsmirigy betegségek leggyakoribbak a változókorú n k között

fiatalabb korban (20±40 év)
± Basedow-kór: n -férfi arány: 5:1 menopauzában hipotireózis (kiégett Basedow)

posztmenopauzában
± autonóm adenoma szintén gyakoribb ± hipotireózis: 7% n -férfi arány: 3:1 ± szubklinikai hipotireózis: 14±20% n -férfi arány: 8:1

speciális csoport:
± L-thyroxin szubsztitúcióban részesül páciensek gyakran szubklinikai hipertireózisosnak min sülnek
A pajzsmirigy m ködés neuroendokrin szabályozása
hipotalamusz
pajzsmirigy
Pajzsmirigy-funkció id skori élettani változásai
      
TRH-szintézis csökken hipofízis TSH rezervkapacitása csökken tireocitákon a TSH-receptorok száma csökken hipofízisben a T4pT3 átalakulás növekszik T3-receptorok száma növekszik T3 negatív visszacsatolása a TSH-szintézisre er sebb csökkent perifériás hormonszintek mellett sem emelkedik a TSH T3-receptor koncentráció és megoszlás a periférián?

Szubklinikai hipotireózis
  
fT3 és fT4 TSH enyhe tünetek
normál tartományban normál tartomány felett a fáradékonyság, lehangoltság, szorongás, hangulatlabilitás, memória és koncentrálóképesség romlása

lipidanyagcsere?
Szubklinikai hipertireózis
  
fT3 és fT4 TSH enyhe tünetek
normál tartományban normál tartomány alatt az ingerlékenység, idegesség, szorongás, pánik, fáradékonyság, testsúlycsökkenés

csontanyagcsere?
Sz rés ± Mikor végezzünk TSH és fT4 vizsgálatot?
± egyéni anamnézis pajzsmirigy betegségek és kezelések, posztpartum depresszió egy évnél régebbi kontroll vizsgálat esetén
± ± ± ±
L-thyroxin kezelés családi anamnézis megtekintés-tapintás tünetek
± ODM
y h intolerancia (nem h hullám!), izzadékonyság, palpitáció, idegesség, finom hullámú kéztremor y fáradékonyság, letargia, depresszió, csökkent memória és koncentráló képesség jelent sen csökkent indulóérték HPK melletti csökkenés
± hiperkoleszterinémia ± pajzsmirigy-autoantitest
mesenchymalis ssejt haemopoetikus ssejt monocyta preoszteoklaszt
nyugvó oszteoblasztok oszteoklaszt makrofág oszteoblasztok
Aktiváció p Rezorpció p Reverzió p Restitúció
Tireogén oszteoporózis kialakulása
      
Ätéglafal´ hipotézis csont-újraképz dési-egység Äcoupling´ rezorpciós-reverziós-restitúciós fázis Ähigh turnover´ kalciotróp hormonok adaptív változása negatív Ca anyagcsere egyensúly p netto csontvesztés
1981. 1920. 40-es évek
von Recklinghausen Plummer tireosztatikus gyógyszerek, radiojód-kezelés szenzitív TSH assay és ODM elterjedése
utóbbi 15 ±20 év
1. csoport
(n=34)
2. csoport
(n=20)
3. csoport
(n=19)
4. csoport
(n=41)
TSH o + HPK
( BMD 4 % 3
2 1 0 -1 -2 -3 -4
TSH o + HPK + L-thyroxin
TSH o nincs kezelés
normál TSH + HPK
p<0,001 p<0,001
3,26
2,9
-3,1 -3,7
p=0,04 p=0,05
Az l-thyroxin szubsztitúció meggátolja a HPK csontkonzerváló hatását
Gynecol Endocrinol 1999; 13:196±201
73 posztmenopauzás, szubklinikai hipotireózisos asszony. megfigyelési id : 3 év.
Eredmények:

szubklinikai hipotireózisos csoportokban BMD nagyobb, mint az eutireózisos csoportban csak az egyedüli HPK mellett emelkedett a BMD 3. csoportban csökkent a BMD 2. csoport vesztette a legtöbb csontot
  
Az l-thyroxin szubsztitúció meggátolja a HPK csontkonzerváló hatását ± folyt.
Következtetések:

l-thyroxin kezelés a HPK csontkonzerváló hatását nullifikálta   csak manifeszt hipotireózisban javasolt l-thyroxin szubsztitúció esetén a HPK mellett csontkonzerváló gyógyszer adása javasolt

Pajzsmirigyhormon kezelés és a BMD id s asszonyokban ± Az ösztrogén hatása
JAMA, April 27, 1994-Vol 271, No.16 (Schneider DL és mtsai)
951 posztmenopauzás n vizsgálat, átlagos életkoruk: 72,1 év l-thyroxin kezelés id tartama: 20,4 év posztmenopauzás évek száma: 25,8 év
BMD
± az l-thyroxin dózisával korrelált ± a kezelés id tartamával nem! ± az eutireózis fenntartása a szükséges legkisebb l-thyroxin dózissal ± rendszeres ODM kontroll ± HPK csillapítja az l-thyroxin BMD-t csökkent hatását
következtetés
Ultradistalis radius
BMD g/cm2
0,3 P<0,01
BMD g/cm2
0,7
Distalis radius
P<0,01
0,2
0,6
0,1
0,5
kezelés nélkül
T4
E2
T4+E2
kezelés nélkül
T4
E2
T4+E2
Combnyak
BMD 0,85 g/cm2
P<0,01
BMD g/cm2
1,0
Lumbális csigolya L2±L4
P<0,01
0,75
0,9
0,65
0,8
kezelés nélkül
T4
E2
T4+E2
kezelés nélkül
T4
E2
T4+E2
Combnyak Z-score és az FTI negatív korrelációt mutatott
Z-score
2 1 0
* * * * * ** **
-1 -2 -3 60
*
* * * ** * * * ** *
120 140
* * ***
160
80
100
FTI
Premenopauzás asszonyok BMD-értékei l-thyroxin fiziológiás dózisai mellett
JAMA 1991 (Kung A. és mtsai)
26 premenopauzális asszony Hashimoto tireoiditisszel l-thyroxin alkalmazásának ideje: 7,5 év
páciensek BMD értékei a kontrollokkal összehasonlítva: combnyak: -5,7 % trochanter: -7,0 % Words háromszög: -10,6 % alkar: -7,8 % javaslat: posztmenopauzát elérve a HPK mellett csontkonzerváló gyógyszer adása is megfontolandó
BMD és az endogén szubklinikai hipertireózis: ez utóbbi az oszteoporózis rizikófaktora?
Clinical Endocrinology (1993) 39, 521±527 (Földes és mtsai)
L2-L4
Z-score
3 2 1 0 -1 -2 -3
eutireózis (n=32) szubklinikai hipertireózis (n=37) autonom adenoma hipertireózissal (n=22)
premenopauzás posztmenopauzás
*
***
* p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001
BMD és az endogén szubklinikai hipertireózis: ez utóbbi az oszteoporózis rizikófaktora?
Clinical Endocrinology (1993) 39, 521±527 (Földes és mtsai)
Combnyak
Z-score
3 2 1 0
** premenopauzás posztmenopauzás
-1 -2 -3
eutireózis (n=32) szubklinikai hipertireózis (n=37)
**
**
* p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001
autonom adenoma hipertireózissal (n=22)
BMD és az endogén szubklinikai hipertireózis: ez utóbbi az oszteoporózis rizikófaktora?
Clinical Endocrinology (1993) 39, 521±527 (Földes és mtsai)
Distalis radius
Z-score
3 2 1 0
** premenopauzás posztmenopauzás
-1 -2 -3
eutireózis (n=32) szubklinikai hipertireózis (n=37)
*
***
* p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001
autonom adenoma hipertireózissal (n=22)

Hipertireózis az el zményben:
± ± ± ± ODM TSH Autoantitestek? Konzílium
Javasolt: HPK + sz.e. csontkonzerváló gyógyszer

posztmenopauzában hipertireózisos tünetek jelentkezése
± Autonóm adenoma ‡ TSH ‡ Konzílium ± Radiojód kezelés ± TSH monitorozás
sz. e. l-thyroxin th.
Javasolt: HPK
American Thyroid Association ajánlásai
JAMA 1990;263:1592-32

Szuppresszív dózis:
± TSH: 0 mU/l
(diff. pm. cc.) thyreoglobin monitor Diamond(1991)
Ajánlott: HPK és csontkonzerváló gyógyszer

Szuprafiziológiás dózis:
± szubnormális TSH: 0,05±0,5 mU/l
(göbös, nem-toxikus strumák, subtotális thyreoidectomia)
Ajánlott: HPK vagy csontkonzerváló gyógyszer

Fiziológiás dózis:
± TSH: 1±2 mU/l
(Hashimoto thyroiditis miatti hipotireózis, Basedow-kór utáni hipotireózis
Ajánlott: HPK
Szerz k ± megállapítások

A szubklinikai hipertireózis az oszteoporózis egyik rizikófaktora. (Földes 1993) Posztmenopauzás asszonyok csontszövete különösen érzékeny az l-thyroxin szubsztitúciós dózisaira is.
(Campas 1993)


Az l-thyroxin szubsztitúció is rendszeres ellen rzést igényel az optimális beállítás érdekében. TSH: 1 és 2 mIU/l között.
(Paul, 1988)

Nem egyértelm , hogy l-thyroxin mellett a HPK-nak érvényesül-e a csontkonzerváló hatása.
(Pines 1994, Schneider 1994)
Szerz k ± megállapítások

Csíp törés rizikója megnövekszik azoknál a posztmenopauzás asszonyoknál, akiknek az anamnézisében hipertireózis szerepel.
(Bauer 1992)

Az l-thyroxin szupresszív dózisainak (golyva, pajzsmirigy carcinoma) jelent s csontritkulást okozó hatása van, f leg posztmenopauzában.
(Falber, 1994)
Hipotireózis és a szekunder hiperkoleszterinémia
 
LDL-C katabolizmusa csökken Oka a hepatocyták B-100:E receptorainak down- regulációja LDL-C koncentráció emelkedik LDL-C oxidációja felgyorsul (aterogén hatás). Az endothelium érvéd hatásai sérülnek. A hiperlipidémia l-thyroxin kezelésre jól reagál.
   
Eredmény
TC és az LDL-C a D csoportnál csökkent szignifikánsan.
Következtetések
A normális, de nem optimális pajzsmirigyhormon szintek mellett a koleszterin koncentráció megemelkedhet. Ez Äszöveti hipotireózis´-ra utal.
Emelkedett koleszterinszintek magas-normál TSH mellett
Ki kellene terjeszteni a szubklinikai hipotireózis fogalmát?
European J Endocrinol (1998) 138 141±145 (Michelopoulon)
beválasztási kritériumok: TC >7,5 mmol/l 1. csoport TSH Äalacsony-normál´: 0,4±1,99 mIU/l A 25 Qg l-thyroxin B 50 Qg l-thyroxin 2. csoport TSH Ämagas-normál´: 2,0±4,0 mIU/l C 25 Qg l-thyroxin D 50 Qg l-thyroxin ( TSH -0,17 -0,28 ( LDL -0,24 -0,1
-0,63 -1,63
-0,1 -0,9*
*p<0,01
Lipidprofil a menopauzális státusz szerint
*
Premenopauza Posztmenopauza
* p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,005
*** *
**
TC
(mmol/l)
TG
(mmol/l)
LDL-C
(mmol/l)
HDL-C LDL/HDL TC/HDL
(mmol/l)
Lipidprofil posztmenopauzában
**
Szubklinikai hipotireózis Eutireózis Szubklinikai hipertireózis
*
*
* *
TC
(mmol/l)
TG
(mmol/l)
LDL-C
(mmol/l)
HDL-C LDL/HDL TC/HDL
(mmol/l)
* p<0,05 vs eutireóis ** p<0,005 vs eutireóis
Lipidprofil premenopauzában
Szubklinikai hipotireózis Eutireózis Szubklinikai hipertireózis
*
TC
(mmol/l)
TG
(mmol/l)
LDL-C
(mmol/l)
HDL-C LDL/HDL TC/HDL
(mmol/l)
* p<0,05 vs eutireóis
Lipidprofil változása HPK mellett
**
** **
Szubklinikai hipotireózis Eutireózis Szubklinikai hipertireózis
TC
(mmol/l)
TG
(mmol/l)
LDL-C
(mmol/l)
HDL-C LDL/HDL TC/HDL
(mmol/l)
* p<0,01 ** p<0,05
Szekunder hiperkoleszterinémia kezelése szubklinikai hipotireózisban
 koleszterinszegény  fizikai  HPK  antilipidémiás  l-thyroxin?
diéta
aktivitás
gyógyszerek
Szubklinikai hipotireózis: Äkezelni vagy nem kezelni, ez itt a kérdés´
Ami mellette szól:
ha el zményben radiojód kezelés vagy  pajzsmirigyellenes autoantitestek mutathatók ki a keringésben kés bb manifeszt hipotireózis kialakulása valószín

Ami ellene szól:
növekedik az oszteoporózís rizikója  id sebbekben kardiális mellékhatások lehetnek (tachycardia, pitvarfibrilláció)